Městský úřad v Horním Slavkově odbor správní a vnitřních věcí Dlouhá 634/12 357 31 Horní Slavkov
Prohlášení o užívání dvou jmen
(nezletilá osoba do 18 let)
(podle § 62 odst. 3/ zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů)
Nezletilá osoba, jejíhož jména se prohlášení týká
Jméno(a), příjmení		
Datum a místo narození
(okres / stát)		
Rodné číslo		
Trvalé bydliště		
Adresa pro doručování
(liší-li se od adresy trvalého bydliště)		
Číslo elektronicky čitelného identifikačního dokladu (např. občanského průkazu, cestovního pasu)		

Zákonný zástupce
Jméno(a), příjmení		
Datum a místo narození
(okres / stát)		
Rodné číslo		
Trvalé bydliště		
Adresa pro doručování
(liší-li se od adresy trvalého bydliště)		
Číslo elektronicky čitelného identifikačního dokladu (např. občanského průkazu, cestovního pasu)		

Druhý zákonný zástupce
Jméno(a), příjmení		
Datum a místo narození
(okres / stát)		
Rodné číslo		
Trvalé bydliště		
Adresa pro doručování
(liší-li se od adresy trvalého bydliště)		
Číslo elektronicky čitelného identifikačního dokladu (např. občanského průkazu, cestovního pasu)		

Prohlašujeme, že dítěti volíme k dosavadnímu jménu druhé jméno

Toto jméno neužívá žádný žijící sourozenec. Byli jsme poučeni o všech důsledcích, které vyplývají z užívání dvou jmen. Bereme na vědomí, že toto prohlášení lze učinit pouze jednou a nelze je vzít zpět.

V

dne

Ověřeno podle:	
Datum, jméno, příjmení a podpis matrikářky:

V

dne

Ověřeno podle:	
Datum, jméno, příjmení a podpis matrikářky:

V

dne

Ověřeno podle:	
Datum, jméno, příjmení a podpis matrikářky:

podpis dítěte (od 15 do 18 let)

podpis otce

podpis matky

Poznámka: prohlášení lze učinit osobně před matričním úřadem příslušným podle místa trvalého pobytu dítěte nebo před matričním úřadem, v jehož knize narození je jméno dítěte zapsáno. Podpisy osob, které nečiní prohlášení osobně před matričním úřadem, musí být úředně ověřeny.
Další předkládané doklady:
-	doklady totožnosti osob starších 15 let, pokud činí prohlášení osobně před matričním úřadem
-	rodný list dítěte, jehož se prohlášení týká.