Městský úřad Horní Slavkov
odbor správní a vnitřních věcí
Dlouhá 634/12
357 31  Horní Slavkov

NÁVRH NA USTANOVENÍ ZVLÁŠTNÍHO PŘÍJEMCE
- pro výplatu dávek důchodového pojištění

Žadatel – zvláštní příjemce:
Jméno, příjmení: ……………………………………… rodné číslo: ………………………….
Trvalý pobyt: …………………………………………. Číslo OP: ……………………………
Kontaktní adresa: ……………………………………………….. tel.č.: .……………………..
Vztah k dosavadnímu příjemci: ………………………………….
Důvod podání žádosti: ..……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Dávám souhlas ke zjišťování, zpracování a zachování osobních údajů, podkladů pro správní
řízení dle ustanovení zákona č.101/2000 Sb.,o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších
předpisů, a to po celou dobu řízení ve věci až do doby archivace a skartace.

Vzdávám se - Nevzdávám se v souladu s ustanovením § 36 odst. 3 zákona č. 500/2004 Sb.,
správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“), svého práva vyjádřit se
k podkladům rozhodnutí před jeho vydáním.

Byl jsem poučen, že v souladu s § 50 odst. 2 a § 52 správního řádu jsem oprávněn(a)
navrhovat důkazy a činit jiné návrhy po celou dobu řízení až do vydání rozhodnutí a o mé
povinnosti poskytovat správnímu orgánu veškerou potřebnou součinnost při opatřování
podkladů pro vydání rozhodnutí a jsem povinen označit důkazy na podporu svých tvrzení.

V Horním Slavkově dne……………			      ...............................................
                                                                                 podpis žadatele (navrhovaného zvláštního příjemce)

Dosavadní příjemce:
Jméno, příjmení: ……………………………………… rodné číslo: …………………………
Trvalý pobyt: …………………………………………. Číslo OP: ……………………………
Kontaktní adresa: ………………………………………………... tel.č.: ……………………...
Dávám souhlas ke zjišťování, zpracování a zachování osobních údajů, podkladů pro správní
řízení dle ustanovení zákona č.101/2000 Sb.,o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších
předpisů, a to po celou dobu řízení ve věci až do doby archivace a skartace.

Vzdávám se - Nevzdávám se v souladu s ustanovením § 36 odst. 3 zákona č. 500/2004 Sb.,
správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“), svého práva vyjádřit se
k podkladům rozhodnutí před jeho vydáním.

Byl jsem poučen, že v souladu s § 50 odst. 2 a § 52 správního řádu jsem oprávněn(a)
navrhovat důkazy a činit jiné návrhy po celou dobu řízení až do vydání rozhodnutí a o mé
povinnosti poskytovat správnímu orgánu veškerou potřebnou součinnost při opatřování
podkladů pro vydání rozhodnutí a jsem povinen označit důkazy na podporu svých tvrzení.

S ustanovením navrhovaného zvláštního příjemce mého důchodu souhlasím.

V ……………………………dne ………….    ………………………………………..
							 podpis dosavadního příjemce důchodu

Vyjádření lékaře

Dosavadní příjemce důchodu pan/í
jméno a příjmení ………………………………………. ze zdravotních důvodů:
je – není *	schopen sám přebírat důchod
je – není *	schopen vyjádřit se k ustanovení zvláštního příjemce důchodu
je – není *	schopen podpisu
je – není *	schopen přebírat písemnosti
je – není * 	schopen vnímat obsah písemností

* nehodící se škrtněte
								…………………………..
								datum, razítko, podpis lékaře

K žádosti je nutné doložit:
-	občanské průkazy žadatele i dosavadního příjemce důchodu
-	oznámení (rozhodnutí) ČSSZ o důchodu dosavadního příjemce
-	rozhodnutí soudu o zbavení způsobilosti k právním úkonům, případně omezení způsobilosti
-	usnesení soudu o ustanovení opatrovníka v případě zbavení (omezení) způsobilosti dosavadního příjemce k právním úkonům