2.	Dotazník - část A

Jméno žadatele:
Kód žadatele (pozn.: doplní sociální pracovník):

2.1. 	Domácnost - základní informace
Domácnost tvoří jedna zletilá osoba nebo skupina osob. Pro účely dotazníku je za domácnost považována tato zletilá osoba nebo skupina osob, které budou společně hospodařit v sociálním bytě (dále jen „domácnost SB" a „SB").
Může však nastat situace, kdy současná domácnost žadatele (dále jen „současná domácnost") není totožná s domácností SB, a to když:
1.	se ze současné domácnosti nestěhují do SB všechny osoby;
2.	se kromě současné domácnosti nastěhují do SB i osoby z jiné domácnosti.
Z toho důvodu bude termín domácnost SB a současná domácnost rozlišován.
Uveďte příslušný počet osob v otázkách 1a-d a vypište hlavní údaje o každé osobě domácnosti SB (včetně těch osob, které jsou dočasně nepřítomné) do níže uvedené tabulky 1e.
1a	Počet všech osob v současné domácnosti: 		
1b	Počet nezaopatřených dětí v současné domácnosti: 		
1c	Počet všech osob, které by se měly stěhovat do sociálního bytu (domácnost SB): 		
1d	Počet všech osob, které aktuálně s žadatelem nebydlí, ale přistěhují se do požadovaného bytu a budou tvořit domácnost SB: 		

Za využití následujících karet vyplňte do tabulky 1e.
1e	Přehled všech osob, které se mají nastěhovat společně do SB (domácnost SB):  	

Karty k tabulce 1e:

KARTA A – Rodinný stav
1 Ženatý/vdaná 
2 V nesezdaném soužití s partnerem/partnerkou Registrované partnerství osob stejného pohlaví 
3 Rozvedený/rozvedená 
4 Vdovec/vdova 
5 Svobodný/svobodná 	

KARTA B – Ekonomické postavení, hlavní zdroj obživy
1 Zaměstnanec na plný úvazek 
2 Zaměstnanec na částečný úvazek (1/2 a vyšší) 
3 Zaměstnanec na malý částečný úvazek (méně než 1/2) 
4 OSVČ (soukromník, podnikatel) 
5 Svobodné povolání 
6 Pomáhající člen rodiny 
7 Nezaměstnaný(á) registrovaný(á) na Úřadu práce ČR 
8 Nezaměstnaný(á) neregistrovaný(á) na Úřadu práce ČR 
9 Student, učeň, žák 
10 Pracující důchodce 
11 Důchodce invalidní 
12 Důchodce starobní 
13 Na mateřské (rodičovské) dovolené 	

KARTA C – Právní důvod užívání bytu (prostoru pro bydlení)
1 Nájemní bydlení (na základě nájemní smlouvy) 
2 Nájemní v obecním nebo státním bytě 
3 Nájemní v bytě v soukromém vlastnictví (byt se soukromým majitelem) 
4 Nájemní ve služebním byte 
5 Nájem jiného než obytného prostoru, který domácnost obývá 
6 Družstevní bydlení (člen domácnosti je členem bytového družstva) 
7 Vlastnické bydlení: 
8 Vlastnictví/spoluvlastnictví rodinného domu 
9 Vlastnictví/spoluvlastnictví bytu 
10 Vlastnictví/spoluvlastnictví rekreačního objektu využitelného k dlouhodobému bydlení 
11 Vlastnictví jiného než obytného prostoru, který domácnost obývá 
12 Podnájemní (na základě podnájemní smlouvy s nájemníkem bytu vč. družstevních) 
13 Smlouva o ubytování (ubytování v ubytovně) 
14 Smlouva o poskytnutí sociální služby (ubytování v azylovém domě, domově na půl cesty, domově pro seniory apod.) 
15 Jiný právní důvod užívání bytu (prostoru k bydlení), než výše zmíněný 
16 Bez právního titulu (na bydlení není žádná platná smlouva) 
17 Smlouva je již neplatná 
18 Bydlení u příbuzných, přátel či známých na základě ústní dohody 
19 Bez bydlení 	

Tabulka 1e

A.	B.	C.	D.	E.	F. *	G. *	H. *	I. ** 	J. ** 	
Číslo	Jméno a příjmení	Adresa současného
bydliště	Adresa trvalého bydliště (pokud je odlišná od současné)	Datum narození
 DD.MM.RRRR)	Rodinný stav (Karta A)	Ekonomická situace (Karta B)	Právní titul k bydlení 
(Karta C) 	Nezaopatřené
dítě	Společná
domácnost	
1.										
2.										
3.										
4.										
5.										
6.										
7.										
8.										

* Ve sloupcích označených hvězdičkou uveďte číslo odpovědi z odpovídající karty A až C na str. 10. 
** Ve sloupcích označených dvěma hvězdičkami zakřížkujte volbu. 
2.2.	Příjmová situace domácnosti

2a. 	Je domácnost SB příjemcem dávek hmotné nouze? 
Odpověď zakroužkujte. 	ANO	NE	

POKYN: Odpovězte ANO, pokud jsou osoby domácnosti SB příjemci dávek hmotné nouze       (ve sloupci K tabulky 1e. jsou označeny všechny osoby této domácnosti), jsou tyto osoby povinni přiložit k žádosti o SB potvrzení od Úřadu práce ČR. Toto potvrzení nebude starší 30 dnů ke dni vyplnění dotazníku a bude obsahovat e-mailový a telefonní kontakt                                     na odpovědného pracovníka ÚP. 

FILTR* Pokud je domácnost SB příjemcem dávek hmotné nouze, tak již kapitolu 2.2. Příjmová situace domácnosti dále nevyplňujte a přejděte k vyplňování kapitoly 2.3. Stávající bydlení domácnosti. 

POKYN: Odpovězte NE v případě, kdy není současná domácnost totožná s domácnosti SB nebo v případě, kdy žadatelé nedodali potvrzení ÚP nebo ÚP aktuální pobírání dávek hmotné nouze nepotvrdil. V těchto případech musí být tyto kapitoly za domácnost SB vyplněny.

2b.	
Jaká byla výše všech příjmů domácnosti SB v posledních dvanácti měsících? 

POKYN: Vyplňte příjmový dotazník za každou osobu, která měla v posledních 12 měsících nějaký příjem (příjem ze zaměstnání, důchod, sociální dávka, jednorázový honorář apod.). Vyplněné příjmové dotazníky jsou povinnou přílohou žádosti a postupně vyplňte příjem za všechny osoby. 

POKYN: 12 kalendářních měsíců počítejte od posledního dne předchozího kalendářního měsíce (např. dotazník je vyplňován 7. 2. 2020 období tedy bude 1. 2. 2019 - 31. 1. 2020). 

Období 12 měsíců, za které jsou příjmy uváděny:

Období 12 měsíců	měsíc	rok	
Od:							
Do:							

Počet vyplněných příjmových dotazníků: 

,- Kč	
Celkový příjem domácnosti za předchozích 12 kalendářních měsíců: 
POKYN: zapište součet příjmů všech osob domácnosti z příjmových dotazníků.

,- Kč	
Průměrný příjem domácnosti za předchozích 12 kalendářních měsíců: 
POKYN: vydělte celkový příjem 12.
2.3.   Stávající bydlení domácnosti

3a. Typ bydlení členů současné domácnosti: 
	Křížkem označte typ bydlení 
(pokud osoby dosud žijí           v odlišných domácnostech, zapište pořadová čísla členů domácnosti z tabulky 1e            do odpovídajících řádků; jednotlivé osoby oddělujte čárkou) 	
Prostor zkolaudovaný pro bydlení: 	
1. Rodinný dům nebo byt v rodinném domě 		
2. Byt v bytovém domě 		
3. Byt v jiném domě s byty 		
4. Část bytu 		
Pobytové zařízení: 	
5. Ubytovací zařízení (ubytovna) 		
6. Azylový dům 		
7. Dům na půl cesty 		
8. Jiné pobytové sociální služby (zapište jaké)		
Osoba, která v nejbližší době opustí: 	
9. Zařízení pro výkon ústavní nebo ochranné výchovy 		
10. Domácnost pěstouna 		
11. Zdravotnické zařízení 		
12. Azylové zařízení pro žadatele o azyl 		
13. Věznici nebo vazební věznici 		
Bez přístřeší: 	
14. Veřejné prostory nebo na ulici 		
15. Noclehárna 		
Provizorní a neobvyklé stavby: 	
16. Mobilní obydlí, které není určené k bydlení 		
17. Nouzový přístřešek, bouda, chatrč, barák 		
18. Provizorní stavby nebo budovy (např. bez kolaudace) 		
19. Jiné (zapište)		

2.4.   Specifické požadavky na bydlení

4a. Máte nějaké speciální požadavky na byt s ohledem na potřeby a zdravotní stav členů domácnosti SB? (Např. ke zrakovému postižení či vzhledem k pohybovému postižení člena domácnosti, který používá hole nebo berle, domácnost preferuje byt v přízemí nebo byt v domě s výtahem.)

ANO		
NE		

4b. Jsou mezi členy domácnosti SB osoby se zdravotním omezením, které můžete prokázat dokladem o přiznání invalidního důchodu, či jiným dokladem o zdravotním postižení?

ANO (stručně uveďte a k žádosti přiložte potvrzení): 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
		
NE		

4c. Vyžaduje zdravotní omezení některého ze členů domácnosti SB specifické úpravy bytu/domu nebo jejich okolí? Pokud ano, prosím specifikujte jaké.
Bezbariérový byt, upravitelný byt1 (podle Vyhlášky č. 398/2009 Sb.) nebo byt zvláštního určení2 	1	
Bezbariérové řešení bezprostředního okolí a společných prostor domu včetně přístupu do bytu (vzhledem k pohybovému postižení člena domácnosti, který používá hole nebo berle, je například potřeba výtah nebo bezbariérová úprava vstupu do domu) 	2	
Bezbariérové úpravy částí bytu nebo jeho vybavení (s ohledem na zrakové postižení člena domácnosti je například potřeba přizpůsobit vybavení koupelny či kuchyně) 	3	
Jiné: 

………………………………………………………………………………...…………………………………………….......................................................
………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………...
	4	
Ne	5	
1Ve Vyhlášce č. 398/2009 Sb. je upravitelný byt definován jako byt, který bez dalších stavebních úprav může sloužit osobám              s omezenou schopností pohybu a orientace, tj. zejména osobám postiženým pohybově, zrakově, sluchově, mentálně, osobám pokročilého věku apod., a splňuje podmínky uvedené v příloze k tomuto nařízení. 
2Byt zvláštního určení je definován v Občanském zákoníku č. 89/2012 Sb., v §2300, jako byt určený pro ubytování osob se zdravotním postižením nebo byt v domě se zařízením určeným pro tyto osoby nebo byt v domě s pečovatelskou službou.

4d. Odpovídá současný byt zdravotnímu omezení člena společně hospodařící domácnosti SB, který nelze běžnými náklady upravit k užívání osobou se zdravotním omezením? 
Pokud ne, prosíme, uveďte proč.

ANO 		
NE (uveďte důvod):

……………………………………………………………………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………............................................................

Součástí posouzení je doložení zdravotního omezení či postižení člena/členů domácnosti.

2.5.  Velikost bydlení

5a. Sdílíte bydlení (bydlíte spolu) s nějakou další (odděleně hospodařící) domácností? 
Pokud ano, uveďte počet a zda se jedná o rodinu, příbuzné a zda bydlí s Vámi dočasně či trvale?

ANO (uveďte počet osob, a zda se jedná o rodinu, příbuzné, známé): 

……………………………………………………………………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
		
NE:		
FILTR: Na následující 2 otázky odpovídají pouze ti, kteří sdílejí bydlení s jinou domácností (spolubydlení).

5b. Uveďte počet osob, které společně užívají obytný prostor, jež má současná domácnost k dispozici:

5c. Označte velikostní typ (dispozice) bytu:
1+0	2+1	4+1	6+1	
1+kk	3+kk	5+kk	7+kk	
1+1	3+1	5+1	7+1	
2+kk	4+kk	6+kk	jiný:

5d. Uveďte počet obytných místností, které domácnost obývá/má k dispozici: 
POKYN: Obytnou místností se rozumí část bytu, která splňuje požadavky předepsané vyhláškou č. 268/2009 Sb., je určena k trvalému bydlení a má nejmenší podlahovou plochu 8 m2. Kuchyň, která má plochu nejméně 12 m2 a má zajištěno přímé denní osvětlení, přímé větrání a vytápění s možností regulace tepla, je obytnou místností. Pokud tvoří byt jedna obytná místnost, musí mít podlahovou plochu nejméně 16 m2; u místností se šikmými stropy se do plochy obytné místnosti nezapočítává plocha se světlou výškou menší než 1,2 m.

5e. Uveďte plošnou výměru bytu, kterou domácnost obývá/má k dispozici: 
POKYN: Plošnou výměrou bytu se rozumí součet ploch všech jeho místností včetně místností vybavení bytu užívaných jeho nájemcem (započítává se tak i kuchyně menší než 12 m2 nebo ložnice menší než 8 m2), bez ploch domovního vybavení a bez ploch sklepu, balkonu, lodžie nebo terasy. Jednotlivé plochy jsou vymezeny vnitřním lícem svislých konstrukcí stěn včetně jejich povrchových úprav (např. omítky). Do podlahové plochy místností se nezapočítávají nosné sloupy uprostřed místností, plocha dveřních a okenních ústupků, do podlahové plochy místností se započítávají plochy využité k zastavění zařizovacími předměty (např. nábytek, vestavěný nábytek, umyvadlo, vana včetně schodišťového stupně, kuchyňská linka, lednice, plynový a elektrický sporák, kamna nebo jiná otopná tělesa); příčky, které nerozdělují místnosti a nejsou postaveny až ke stropu (např. dělicí příčky v koupelnách opticky oddělující záchodovou mísu od ostatního prostoru, mobilní příčky atd.), u místností se šikmými stropy se do plochy obytné místnosti nezapočítává.

2.6.   Ohrožení ztrátou bydlení 
6a. Hrozí Vám (Vaší domácnosti) vystěhování z bytu (prostoru k bydlení)? Odpověď označte.
ANO (uveďte termín, kdy se musíte vystěhovat a důvod pro vystěhování): 

………………………………………………………………………………..……………………………………………......................................................
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..……………………………………………......................................................
………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………….......
	1	
NE 	2	

POKYN: Vyplní žadatel.

VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU – ČÁST A
	
Jméno:		
Místo a čas:		
Podpis 		
Pokyny k vyplnění dotazníku - část A

Sociální pracovník vytiskne dotazník – část A (9 strana až 16). Dotazník vyplňuje žadatel                  za asistence sociálního pracovníka.
DOPORUČENÍ:
Sociální pracovník pod žadatelovo jméno vypíše kód žadatele (kódové označení stanoví obec), pro případné účely anonymního vyhodnocení při rozhodování o přidělení SB stanovenou komisí obce.

POKYN:
Dotazník vyplňuje za asistence sociálního pracovníka obce sám žadatel o SB.
Sociální pracovník seznámí domácnost žadatele s průběhem ověření bytové situace domácnosti za účelem prokázání splnění podmínek pro způsobilé domácnosti dle podmínek Nařízení. Sociální pracovník obce poučí žadatele nebo spolužadatele o SB a členy jeho/jejich domácnosti o tom, že zpracování osobních údajů pro dané účely bude probíhat primárně na základě právního titulu plnění právní povinnosti, neboť zpracování osobních údajů ukládá příjemci prostředků (obci) Nařízení; při tomto poučení odkáže sociální pracovník obce na další případné právní tituly pro jiné účely zpracování nebo na další pravidla zpracování osobních údajů uvedené                         v informační povinnosti, kterou obec vůči Žadateli nebo spolužadateli o SB splnila.
Prohlášení žadatele o SB (jež je přílohou dotazníku) dále specificky informuje žadatele                        o právním titulu a účelu zpracování u těch osobních údajů, které jsou nutné pro stanovení způsobilé domácnosti dle nařízení.
Informační povinnost bude muset být splněna v souladu s čl. 13 a 14 obecného nařízení o ochraně osobních údajů.
Sociální pracovník dále seznámí domácnost žadatele také s důsledky nepravdivě uváděných údajů (viz příloha Prohlášení žadatele).

Příjmová situace domácnosti
(kapitola 2.2. Příjmová situace domácnosti)
Příjem dávek hmotné nouze
Pro účely zjednodušení při vyplňování dotazníku je jako první ověřeno, zda domácnost pobírá dávky v rámci systému pomoci v hmotné nouzi. U této domácnosti již tak není nutné dále ověřovat výši příjmu.
POKYN: Pokud jsou osoby v současné domácnosti příjemci dávek hmotné nouze (ve sloupci J tabulky 1e. jsou označeny všechny osoby domácnosti), jsou tyto osoby povinni přiložit k žádosti o SB potvrzení od Úřadu práce ČR. Toto potvrzení nebude starší 30 dnů ke dni vyplnění dotazníku a bude obsahovat e-mailový a telefonní kontakt na odpovědného pracovníka ÚP.

FILTR* Pokud je současná domácnost příjemcem dávek hmotné nouze, tak již kapitolu 2.2. Příjmová situace domácnosti žadatel dále nevyplňuje a přejde k vyplňování kapitoly 2.3. Stávající bydlení domácnosti.
Toto neplatí v případě, kdy není současná domácnost totožná s domácnosti SB nebo                          v případě, kdy žadatelé nedodali potvrzení ÚP nebo ÚP aktuální pobírání dávek hmotné nouze nepotvrdil. V těchto případech musí být tyto kapitoly za domácnost SB vyplněny.
Sociální pracovník se při vyhodnocování žádosti spojí s pracovníkem příslušného Úřadu práce ČR pro potvrzení a aktuální platnost údajů ze žádosti, tj. zda žadatel o sociální byt je stále příjemcem hmotné nouze.

Příjem domácnosti
V případě, kdy osoby domácnosti nepobíraly dávky hmotné nouze, přejděte k vyplnění příjmu domácnosti.
POKYN: Vyplňte příjmový dotazník za každou osobu, která měla v posledních 12 měsících nějaký příjem (příjem ze zaměstnání, důchod, sociální dávka, jednorázový honorář apod.). Vyplněné příjmové dotazníky jsou povinnou přílohou žádosti a postupně vyplňte příjem za všechny osoby.
POKYN: 12 kalendářních měsíců počítejte od posledního dne předchozího kalendářního měsíce (např. dotazník je vyplňován 7. 2. 2020 období tedy bude 1. 2. 2019 - 31. 1. 2020).
Přílohy žádosti

Seznam příloh Dotazníku:
Příloha č. 1 PROHLÁŠENÍ ŽADATELE O SOCIÁLNÍ BYT Příloha č. 2 PROHLÁŠENÍ SPOLUŽADATELŮ 
Příloha č. 3 PŘÍJMOVÝ DOTAZNÍK

Příloha č. 1
PROHLÁŠENÍ ŽADATELE O SOCIÁLNÍ BYT
Prohlašuji, že veškeré mnou uvedené údaje v této žádosti (předložené dokumenty, údaje             o příjmech a výdajích na bydlení) jsou pravdivé a jsem si vědom/a případných následků, které by pro mne z nepravdivě uvedených údajů vyplývaly, včetně možnosti vyřazení ze seznamu žadatelů nebo vypovězení již uzavřené nájemní smlouvy.
Prohlašuji, že mé celkové sociální a majetkové poměry jsou takové, že mi neumožňují překonat nepříznivou situaci v oblasti bydlení vlastními silami.
Obec, jako příjemce prostředků na základě Nařízení, zpracovává osobní údaje žadatele           na základě právních titulů uvedených v informační povinnosti, kterou obec vůči žadateli splnila, a pro účely v této informační povinnosti uvedené. Za účelem stanovení způsobilé domácnosti v rámci programu Výstavba pro obce dle podmínek Nařízení obec zpracovává osobní údaje žadatele na základě právního titulu právní povinnosti. Těmito osobními údaji ve vztahu k žadateli jsou:
•	výše příjmu,
•	údaje o přihlášení se k trvalému pobytu,
•	údaje o bydlišti na území České republiky,
•	skutečnosti prokazující nezaopatřenost uvedených dětí,
•	právní vztah k bytu žadatele,
•	další údaje v rozsahu potřebném pro ověření údajů uvedených v žádosti     a v rozsahu nutném pro posouzení bytové situace domácnosti.
Pokud je nevyhovující bydlení postaveno na základě Části 1 Nařízení, jsou údaje o zdravotním stavu žadatele zpracovávány na základě čl. 9 odst. 2 písm. g) obecného nařízení pro ochranu osobních údajů.
Ve vztahu k těmto osobním údajům dojde v případě porušení podmínek nařízení vlády 112/2019 Sb. ke společnému správcovství osobních údajů ze strany obce a Státního fondu podpory investic. Vzájemná práva a povinnosti upravili společní správci v ujednání dle čl. 26 obecného nařízení o ochraně osobních údajů.
V ______________________			 dne _________________

Jméno a příjmení: 

Podpis

Příloha č. 2
prohlášení spolužadatelů (osob, které tvoří spolu s žadatelem
společně hospodařící domácnost - patří do okruhu společně
posuzovaných osob)

Podpisem stvrzuje každá z uvedených osob (v případě nezletilých dětí jejich zákonný zástupce) správnost a úplnost uvedených údajů.
Obec, jako příjemce prostředků na základě nařízení vlády č. 112/2019 Sb., zpracovává osobní údaje spolužadatelů na základě právních titulů uvedených v informační povinnosti, kterou obec vůči spolužadatelům splnila, a pro účely v této informační povinnosti uvedené. Za účelem stanovení způsobilé domácnosti v rámci programu Výstavba pro obce                   dle podmínek nařízení vlády 112/2019 Sb. obec zpracovává osobní údaje spolužadatelů                 na základě právního titulu právní povinnosti. Těmito osobními údaji ve vztahu                                ke spolužadatelům jsou:
•	výše příjmu,
•	údaje o přihlášení se k trvalému pobytu a o bydlišti v ČR a
•	v případě nezaopatřených dětí skutečnosti prokazující jejich nezaopatřenost.
Pokud je nevyhovující bydlení postaveno na základě Části 1 Nařízení, jsou údaje                             o zdravotním stavu spolužadatele/ů zpracovávány na základě čl. 9 odst. 2 písm. g) obecného nařízení pro ochranu osobních údajů.
Ve vztahu k těmto osobním údajům dojde v případě porušení podmínek nařízení vlády 112/2019 Sb. ke společnému správcovství osobních údajů ze strany obce a Státního fondu podpory investic. Vzájemná práva a povinnosti upravili společní správci v ujednání               dle čl. 26 obecného nařízení o ochraně osobních údajů.

 Jméno a příjmení spolužadatele	 Podepsáno v	 Datum
 podpisu	 Podpis	

				

				

Příloha č. 3

PŘÍJMOVÝ DOTAZNÍK

Za období 12 kalendářních měsíců1
Od (měsíc/rok) do
………………………………..
Doklad o výši vyplacených peněžních příjmů2 za rozhodné období musí podat každá                   ze společně posuzovaných osob3, která měla v příslušném rozhodném období alespoň jeden    z příjmů uvedených   v tomto formuláři.
Ve všech částech formuláře uvádějte vždy úhrn veškerých příjmů za rozhodné období. Pokud jste žádný příjem náležející do některé části tohoto formuláře neměl(a), proškrtněte ji.                   V případě potřeby kontaktujte svého sociálního pracovníka pro pomoc s vyplněním.

Jméno a příjmení dalších společně posuzovaných osob:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………………………

A. Osoba, jejíž příjmy se dokládají:
Příjmení:	Jméno:	Titul:	
Rodné příjmení:4	Datum narození:5	

________________________
1	Počet měsíců rozhodného období vyplní obec podle charakteru dotace, tj. 12 měsíců.
2	Za příjmy pro tyto účely se nepovažují: a) příjmy z důvodu bezplatného používání motorového vozidla pro služební i soukromé účely podle § 6 odst. 6 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů; b) zvýšení důchodu pro bezmocnost u dávek důchodového pojištění; c) jednorázové dávky a dávky poskytnuté vzhledem ke zdravotnímu stavu ze systému státní sociální podpory, pomoci v hmotné nouzi a sociálně právní ochrany dítěte. Je nutné uvést veškeré příjmy, včetně příjmů vyplácených ze zahraničí.
3	Společně posuzované osoby jsou všichni členové domácnosti podle § 115 občanského zákoníku.
4	Rodné příjmení vyplňte pouze v případě, že se liší od příjmení.
5	Uveďte datum narození ve tvaru rok, měsíc, den.

B.	Příjmy ze závislé činnosti
IČO, název zaměstnavatele příp. podpis příjmu	Příjem v Kč	

Celkem		Kč	
Příjmy ze závislé činnosti podle zákona o daních z příjmů včetně náhrady podle § 192 odst. 3 zákoníku práce s výjimkou částky, která se považuje za příjem z důvodu bezplatného používání motorového vozidla pro služební účely podle zákona o daních z příjmů, a s výjimkou odměny pěstouna podle zákona  o sociálně-právní ochraně dětí. Uveďte zde i příjmy získané z náhrady mzdy (platu, odměny) za dobu prvních 14 dnů dočasné pracovní neschopnosti (karantény) podle § 192 odst. 2 zákoníku práce.

POKYN: do tabulky vyplňte zaměstnavatele a výši příjmu. Výši příjmu současně doložte potvrzením zaměstnavatele a doložte jako přílohu Příjmového dotazníku. 

C.	Příjmy z podnikání a jiné samostatně výdělečné činnosti podle § 7 odst. 1 a 2
zákona o daních z přijmu a příjmy podléhající dani z přijmu stanovené paušální částkou (předpokládaný příjem). Vyplní žadatel a doloží kopií daňového přiznání.
Druh příjmu	Příjem v Kč	
Příjmy za rozhodné období z podnikání = průměrný příjem za měsíc předchozího kalendářního roku vynásobený počtem měsíců rozhodného období		

D.	Příjmy osoby samostatně výdělečně činné, která je poplatníkem v paušálním režimu podle § 2a zákona o daních z příjmu. Vyplní žadatel.
Druh příjmu	Příjem v Kč	
Příjmy za rozhodné období, přičemž do rozhodného příjmu se započítává vždy nejméně částka 50 % průměrné měsíční mzdy v národním hospodářství.		

E.	Příjmy z kapitálového majetku podle § 8 odst. 1 s výjimkou písmene f) a h) zákona               o daních z příjmu, do tohoto příjmu se nezapočítávají příjmy vázané na účtu stavebního spoření. 
Vyplní žadatel.
Druh příjmu	Příjem v Kč	
Příjmy za rozhodné období podle § 8 odst. s výjimkou písmene f)     a h) zákona o daních z příjmů

		

F. Příjmy z pronájmu podle § 9 zákona o daních z příjmů. Vyplní žadatel a doloží kopií daňového přiznání.
Druh příjmu	Příjem v Kč	
Příjmy za rozhodné období podle § 9 zákona o daních z příjmů		

G.	Ostatní příjmy podle § 10 zákona o daních z příjmů. Vyplní žadatel a doloží kopií daňového přiznání.
Druh příjmu	Příjem v Kč	
Ostatní příjmy za rozhodné období podle § 10 zákona o daních z příjmů
(např. výhry, příjmy z příležitostných činností nebo z příležitostného nájmu movitých věcí, včetně příjmů ze zemědělské výroby atd.)		
Pozn. viz příloha „Ostatní příjmy".

Příloha č. 3

H.	Dávky nemocenského pojištění (včetně prvních 14 dní nemoci) za rozhodné období. Vyplní organizace, která dávky vyplatila (zaměstnavatel nebo OSSZ):
Popis příjmu	Příjem v Kč	

Celkem		

I.	Dávky důchodového pojištění, s vyloučením částky na zvýšení důchodu pro bezmocnost. Příjem bude doložen organizací, která jej vyplatila, nebo doloží žadatel složenkami či výpisy z účtu za rozhodné období.
Popis příjmu (plátce)	Příjem v Kč	

J. Podpora v nezaměstnanosti.
Podpora v nezaměstnanosti	Příjem v Kč	

K.	Mzdové nároky podle zákona č. 118/2000 Sb. o ochraně zaměstnanců při platební neschopnosti zaměstnavatele a o změně některých zákonů. Potvrzení úřadu práce nebo jiného plátce.
Popis příjmu	Příjem v Kč	

L.	Dávky státní sociální podpory, vyjma jednorázových dávek státní sociální podpory (např. vyjma porodné, pohřebné).
Popis příjmu	Příjem v Kč	

M.  Dávky pomoci v hmotné nouzi. Do těchto dávek se nezapočítávají dávky mimořádné okamžité pomoci (MOP).
Popis příjmu	Příjem v Kč	

Příloha č. 3

Popis příjmu	Příjem v Kč	
		
N. Výživné a další pravidelné nebo opakující se příjmy.

O. Příjmy ze zahraničí obdobné příjmům uváděným v částech B. až M. tohoto dokladu

Popis příjmu	Příjem	Měna	

			
Celkem		Kč	

P. Další příjmy zde nespecifikované.

popis příjmu	Příjem v Kč	

Příjmy celkem	Kč
Prohlášeni osoby, jejíž příjmy se potvrzuji:
Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v tomto potvrzení jsou úplné a pravdivé. Jsem si vědom(a) případných následků, které by pro mne z uvedení nepravdivých údajů vyplývaly, včetně možnosti vyřazení ze seznamu žadatelů o SB nebo vypovězení již uzavřené nájemní smlouvy.

Veškeré příjmy vyplácené v cizí měně se přepočtou na českou měnu podle § 6 odst. 5 zákona č. 463/1991 SB., o životním minimu, ve znění pozdějších přepisů v kurzu platném ke dni vyplnění této přílohy

V			  	     dne

Podpis