Městský úřad Horní Slavkov odbor správní a vnitřních věcí Dlouhá 634 
357 31 Horní Slavkov
Prohlášení o užívání dvou jmen
(osoba narozená do 31. 12. 1949)
(podle § 86 odst. 1 zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů)
Údaje osoby, jejíhož jména se prohlášení týká:

Jméno(a), příjmení		
Datum a místo narození
(okres / stát)		
Rodné číslo		
Trvalé bydliště		
Adresa pro doručování
(pokud se liší od adresy trvalého pobytu)		
Číslo elektronicky čitelného identifikačního dokladu (např. občanského průkazu, cestovního pasu)		

Prohlašuji, že budu užívat k dosavadnímu jménu druhé jméno
které mám zapsané v matriční knize narození.

V

Toto jméno neužívá žijící sourozenec. Byl(a) jsem poučen(a) o všech důsledcích, které vyplývají z užívání dvou jmen. Beru na vědomí, že toto prohlášení lze učinit pouze jednou a nelze je vzít zpět.
dne
podpis prohlašovatele
Podepsáno osobně před matrikářkou:
Totožnost ověřena podle:	
Ověřila dne:	matrikářka:	

Poznámka: prohlášení lze učinit osobně před matričním úřadem příslušným podle místa trvalého pobytu prohlašovatele nebo před matričním úřadem, v jehož knize narození je jméno prohlašovatele zapsáno. Pokud je prohlášení zasláno matričnímu úřadu v listinné podobě, musí být podpis prohlašovatele úředně ověřen.
Přílohy:
-	doklad totožnosti prohlašovatele, pokud je prohlášení učiněno osobě před matričním úřadem (např. občanský průkaz, cestovní pas)
-	rodný list prohlašovatele
-	další matriční doklady, v nichž má být provedena oprava jména