Městský úřad Horní Slavkov 
Odbor správní a vnitřních věcí
Dlouhá 634
357 31 Horní Slavkov
Oznámení o přijetí dřívějšího příjmení po rozvodu manželství
(do 6 měsíců od právní moci rozsudku o rozvodu manželství)
(1) Oznamovatel
Jméno(a), příjmení		
Rodné příjmení		
Rodné číslo		
Datum narození		
Trvalé bydliště		
Adresa pro doručování
(liší-li se od adresy trvalého pobytu)		
Číslo elektronicky čitelného identifikačního dokladu (např. občanského průkazu, cestovního pasu)		

(2) Údaje o manželství
Jméno/a/ a příjmení manžela		
Datum a místo uzavření manželství		

(3) Údaje o rozvodu
Soud, který vydal rozsudek	□Obvodní soud □ Okresní soud □ Krajský soud v	
Datum vydání rozsudku		
Spisová značka rozsudku		
Datum nabytí právní moci rozsudku		

Podle § 759 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, oznamuji, že budu nadále užívat

V

své dřívější příjmení * :
dne
podpis oznamovatele
Přílohy oznámení:
-	pravomocný rozsudek o rozvodu manželství
-	oddací list
* Toto ustanovení se vztahuje i na manžela, který přijal příjmení druhého manžela s tím, že bude ke společnému příjmení připojovat své dosavadní příjmení, popřípadě první ze svých příjmení.
Totožnost oznamovatele ověřena podle:
Datum, jméno, příjmení a podpis matrikářky: