Městský úřad Horní Slavkov
odbor správní a vnitřních věcí 
Dlouhá 634
357 31 Horní Slavkov

Spisová značka: 					 		Datum podání: 

Ž Á D O S T   O  V Y D Á N Í   M A T R I Č N Í H O   D O K L A D U

Žádám o vydání rodného listu*  oddacího listu*  úmrtního listu*
pro použití v České republice,  případně v cizině  (uveďte stát) ……………………...……

Důvod podání žádosti:  …………………………………………………………………..……

Rodný list:
Jméno a příjmení: ………………………………………………………………………..……

Datum a  místo narození: ………………………………………………………………..……

Oddací list: 
Jméno a příjmení ženicha: ………………………………………………………………..…..

Jméno a příjmení nevěsty: ………………………………………………………………..…..

Datum a místo uzavření manželství: ……………………………………………………..…..

Úmrtní list: 
Jméno a  příjmení: ………………………………………………………………………….....

Datum a místo úmrtí: …………………………………………………………………………

Údaje o žadateli: 
Jméno a příjmení: ……………………………………………………………………………..

Doklad totožnosti: OP, CD, č.: ………… vydán kým: …………………. dne: …………….
Žadatel byl poučen o nutnosti vyššího ověření dokladu, je-li vydán pro použití v cizině. 
P o ž a d u j i -  n e p o ž a d u j i

Adresa žadatele pro doručení: ………………………………………………………………..

                                               podpis žadatele: ………………………………………...

Právní nárok žadatele byl ověřen podle § 25 zákona č. 301/2000 Sb., žadatel je:
   - fyzickou osobou, které se zápis týká*
   - člen její rodiny (manžel, dítě, rodič, prarodič, vnuk, sourozenec)*
   - zplnomocněný zástupce*

Správní poplatek ve výši ……..Kč byl uhrazen dne: …………. č. dokladu: ……………....
* Nehodící se škrtněte

Záznam o vydání matričního dokladu

Podle § 151 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění zákona č. 413/2005 Sb. (dále jen správní řád).
Městský úřad v Horním Slavkově zcela vyhověl uvedené žádosti o vydání matričního dokladu, neboť byly splněny všechny podmínky požadované zákonem č. 301/2000 Sb. o matrikách, jménu a příjmení a změny některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů a 

dne ………………………          tento matriční doklad  v y d a l .

Datum vyhotovení matričního dokladu:   ……….

Podle ustanovení § 151 odst. 2 správního řádu se na místo odůvodnění uvádí seznam podkladů pro rozhodnutí:

-	žádost
-	doklad totožnosti žadatele
-	případně doklad totožnosti nebo matriční doklad o příbuzenském poměru – ověřeno v AIS
-	jiný doklad (např. plná moc)

Doklad převzal žadatel osobně dne:        ……………      podpis:  …………………………

Doklad byl zaslán žadateli na uvedenou adresu do vlastních rukou dne:  

a doručen dne: …………………………..

Podle ustanovení § 151 odst. 3 správního řádu nabývá rozhodnutí právní moci a právních účinků dnem převzetí dokladu.

Soupis součástí spisu:   podle § 17 správního řádu

1)	žádost
2)	kopie vydaného matričního dokladu
3)	Výpis z AIS
4)	………………

Oprávněná úřední osoba (matrikářka):  Dana Novohradská		              ………..……..
										       podpis