ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ VSTUPNÍHO BYTU č. .......
HORNÍ SLAVKOV, POŠTOVNÍ č.p. 648

1.	Údaje o žadateli:
Jméno a příjmení:		
Datum narození:		
Adresa trvalého bydliště:		

2.	Údaje o osobách žijících ve společné domácnosti, které budou společně s žadatelem užívat vstupní byt:
Jméno a příjmení	Datum narození	Vztah k žadateli	

			

3.	Zdůvodnění potřebnosti bytu – popis žadatelovi sociální situace:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.	Délka současného trvalého pobytu žadatele v Horním Slavkově:
do 1 roku		1 – 5 let		více jak 5 let		

5.	Délka předchozích zaměstnání (včetně evidence na úřadu práce):
do 1 roku		1 – 3 roky		více jak 3 roky		

6.	Výběr současného způsobu bydlení žadatele:
pobytové zařízení		podnájem		
ubytovna		u příbuzných		

7.	Popis záměru žadatele řešit svou bytovou situaci po ukončení nájmu vstupního bytu:

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
K potvrzení mého záměru dokládám následující přílohy (kopie):

.....................................................................................................................................................................................
 
Průměrný čistý měsíční příjem všech členů domácnosti, kteří budou společně vstupní byt užívat, nepřesáhl v období 12 kalendářních měsíců před podáním žádosti 0,5 násobek výše stanovené předpisem rady města č. PR 3/2015 Pravidla pro přidělování vstupních bytů.

Ano		Ne		

Žadatel prohlašuje, že:
a)	nebyl trestán za spáchání úmyslného trestného činu ani proti němu není vedeno stíhání pro úmyslný trestný čin,
b)	není nájemcem, vlastníkem či spoluvlastníkem bytového domu, rodinného domu nebo bytu,
c)	průměrný čistý měsíční příjem všech členů domácnosti, kteří s ním budou společně vstupní byt užívat, nepřesáhl v období 12 kalendářních měsíců před podáním žádosti výši stanovenou předpisem rady města č. PR 3/2015 Pravidla pro přidělování vstupních bytů.

Za účelem zpracování této žádosti včetně rozhodnutí o ní:
☐ Zprošťuji správce daně Městský úřad Horní Slavkov ve smyslu ustanovení § 52 zákona č. 280/2009 Sb., daňový řád, povinnosti mlčenlivosti ohledně údajů, které se mne týkají a to v rozsahu sdělení údajů o plnění mé daňové povinnosti u tohoto správce s tím, že získané informace nebudou poskytovány jiným subjektům než těm, které zpracovávají a rozhodují o této žádosti.*
☐ Zprošťuji, za účelem zpracování této žádosti včetně rozhodnutí o ní, oprávněné úřední osoby správního orgánu Městský úřad Horní Slavkov, ve smyslu ustanovení § 15 odst. 3 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, zákona č. 250/2016 Sb., o odpovědnosti za přestupky a řízení o nich, ve znění pozdějších předpisů a zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích, ve znění pozdějších předpisů, a to v rozsahu údajů, zda proti mé osobě bylo vedeno přestupkové řízení včetně uvedení právní kvalifikace přestupku, popisu protiprávního jednání a udělené sankce s tím, že získané skutečnosti nebudou poskytovány jiným subjektům než těm, kteří zpracovávají a rozhodují o této žádosti.*
☐ Beru na vědomí, že osobní údaje jsou zpracovány za účelem provedení opatření k přijetí a případnému uzavření smlouvy a k plnění práv a povinností plynoucí z uzavřené smlouvy (nájem vstupního bytu). 

Čestné prohlášení:
„Prohlašuji tímto, že odpovědi na výše uvedené body se zakládají na pravdě a jsem si vědom skutečnosti, že v případě zjištění jakýchkoliv nesrovnalostí budu VYŘAZEN z výběru o byt.“

	
Obecní/městský úřad ………………………… potvrzuje na základě souhlasu žadatele, že žadatel nebo osoba (osoby) uvedené v bodech 1 a 2

spáchala – nespáchala2

přestupek na majetku této obce/města.

Datum:		Podpis:	

Obecní/městský úřad ………………………… potvrzuje na základě souhlasu žadatele,  že žadatel nebo osoba (osoby) uvedené v bodech 1 a 2

má – nemá

vůči této obci/městu  neuhrazené závazky po lhůtě splatnosti (např. místní poplatky, nájemné a služby spojené s užíváním bytu, apod.)

Datum:		Podpis:	
	
Datum:		Podpis:	

Nepovinné potvrzení pro účely bodového hodnocení.

Potvrzujeme na základě souhlasu žadatele, že žadatel uvedený v bodě 1 je naším zaměstnancem a svoji práci vykonává převážně na území města Horní Slavkov.
Název a sídlo zaměstnavatele:		
Datum:		Razítko Podpis:		

V ....................................................... dne ............................................        ..............................................................
									      Podpis žadatele

K přihlášce uchazeč doloží kopie těchto dokladů, ne starší 3 měsíců: 
1.	Výpis z rejstříku trestů.
2.	Potvrzení z katastru nemovitostí o evidenci vlastnických ani jiných věcných právech.
3.	Příjmy uchazeče za předcházejících 12 měsíců
4.	* V případě, že nebudete souhlasit se zproštěním Městského úřadu Horní Slavkov k vydání údajů podle daňového řádu nebo ve věcech přestupkového řízení, doklad si vyžádáte osobně a doložíte k žádosti.