Městský úřad Horní Slavkov odbor správní a vnitřních věcí Dlouhá 634
357 31 Horní Slavkov
Žádost o povolení změny jména nebo příjmení
nezletilého dítěte (do 18 let)
(1) Žadatel
Jméno(a), příjmení		
Rodné příjmení		
Rodné číslo		
Datum a místo narození, okres/stát		
Datum
a místo uzavření manželství		
Státní občanství		
Trvalé bydliště		
Adresa pro doručování
(liší-li se od adresy trvalého bydliště)		
Číslo elektronicky čitelného identifikačního dokladu (např. občanského průkazu, cestovního pasu)		
ID datové schránky, pokud ji žadatel vlastní		

(2) Žádám o povolení změny □ jména □ příjmení nezletilého dítěte
Jméno(a), příjmení		
Rodné příjmení		
Rodné číslo		
Datum a místo narození, okres/stát		
Státní občanství		
Trvalé bydliště		
Adresa pro doručování
(liší-li se od adresy trvalého bydliště)		
z dosavadního □ jména □ příjmení		
na □ jméno(a) □ příjmení		

(3) Odůvodnění žádosti:
Souhlasím s pořízením fotokopie mého průkazu totožnosti a průkazu totožnosti mého dítěte, resp. mých dětí (v případě, že jej vlastní).
V	dne
podpis žadatele
Podepsáno osobně před matrikářkou:
Totožnost ověřena podle;	
č	
Vydaného dne	v	
Ověřila dne:	matrikářka

Souhlas druhého zákonného zástupce se změnou jména nebo příjmení
(4) Zákonný zástupce
Jméno(a), příjmení		
Datum narození		
Trvalé bydliště		
Adresa pro doručování
(liší-li se od adresy trvalého bydliště)		
Číslo elektronicky čitelného identifikačního dokladu (např. občanského průkazu, cestovního pasu)		
ID datové schránky, pokud ji žadatel vlastní		

(5) Souhlasím se změnou □ jména □ příjmení nezletilého dítěte
Jméno(a), příjmení		
Datum narození		
z dosavadního □ jména □ příjmení		
na □ jméno(a) □ příjmení		

V

dne
podpis zákonného zástupce
Podepsáno osobně před matrikářkou:
Totožnost ověřena podle;	
č	

v	
matrikářka

Vydaného dne Ověřila dne: ...
Poznámka:
pokud není souhlas činěn osobně před matrikářkou, musí být podpis zákonného zástupce úředně ověřen

Souhlas dítěte se změnou jména nebo příjmení (od 15 do 18 let) (6) Nezletilé dítě od 15 do 18 let	

Jméno(a), příjmení		
Datum narození		
Číslo elektronicky čitelného identifikačního dokladu (např. občanského průkazu, cestovního pasu)		

dosavadního □ jména □ příjmení		
na □ jméno(a) □ příjmení		

(7) Souhlasím se změnou mého
Souhlasím s pořízením fotokopie mého průkazu totožnosti.
V	dne
podpis dítěte
Podepsáno osobně před matrikářkou:
Totožnost ověřena podle;	
č	
Vydaného dne	v	
Ověřila dne:	matrikářka	
Poznámka: pokud není souhlas činěn osobně před matrikářkou, musí být podpis dítěte staršího 15 let úředně ověřen.
**************************************************************
Poučení:
-	o žádosti rozhoduje matriční úřad, v jehož obvodu je dítě přihlášeno k trvalému pobytu
-	k žádosti musí být přiložen písemný souhlas druhého rodiče se změnou jména nebo příjmení dítěte, popř. pravomocné rozhodnutí soudu nahrazující tento souhlas.
Souhlas druhého zákonného zástupce se změnou jména nebo příjmení dítěte není třeba předkládat, pokud:
a)	druhý rodič zemřel (v tomto případě se k žádosti přiloží úmrtní list)
b)	byl druhý rodič rodičovské odpovědnosti zbaven nebo byl výkon jeho rodičovské odpovědnosti v této oblasti omezen nebo pozastaven (v tomto případě se k žádosti přiloží pravomocný rozsudek).
-	žádost je vhodné vyřídit na matričním úřadu osobně; v případě osobní nepřítomnosti na matričním úřadu musí být podpisy účastníků řízení úředně ověřeny
-	v souladu s § 29 odst. 4 správního řádu postupuje správní orgán v řízení, jehož účastníkem je nezletilé dítě, které je schopno formulovat své názory, tak, aby byl zjištěn názor nezletilého dítěte ve věci (věková hranice není rozhodující)
Přílohy:
-	rodný list dítěte
-	písemný souhlas druhého zákonného zástupce se změnou jména nebo příjmení dítěte, popř. pravomocné rozhodnutí soudu nahrazující tento souhlas
-	písemný souhlas dítěte ve věku od 15 do 18 let se změnou jména nebo příjmení
-	doklad o místu trvalého pobytu dítěte na území ČR
-	doklad o státním občanství dítěte (pokud nevlastní občanský průkaz nebo cestovní pas)
-	další doklady, z nichž vyplývá důvod ke změně jména nebo příjmení