PŘIHLÁŠKA K PŘIDĚLENÍ VSTUPNÍHO BYTU č. xx
HORNÍ SLAVKOV, POŠTOVNÍ č.p. 648

1. Údaje o žadateli:
Jméno a příjmení:
		
Datum narození:
		
Adresa trvalého bydliště
		
tel., e-mail (nepovinný údaj)

2.	Údaje o osobách žijících ve společné domácnosti, které budou společně s žadatelem užívat vstupní byt:
Jméno a příjmení	Datum narození	Vztah k žadateli	

			

			

3.	Zdůvodnění potřebnosti bytu – popis žadatelovi sociální situace (může být uvedeno i na jiném listě):
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.	Výběr současného způsobu bydlení žadatele:
pobytové zařízení		podnájem		
ubytovna		u příbuzných		

5.	Popis záměru žadatele řešit svou bytovou situaci po ukončení nájmu vstupního bytu:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Bude - li žadatel užívat byt sám doloží, že jeho průměrný čistý měsíční příjem v období 12 kalendářních měsíců před uzavřením nájemní  nepřesáhl  0,75 násobek průměrné měsíční mzdy. 

Pokud budou užívat byt další osoby, doloží žadatel, že měsíční průměr součtu čistých příjmů všech členů domácnosti za období 12 kalendářních měsíců před uzavřením nájemní smlouvy nepřesáhl: 
              • 1,0 nádobek průměrné měsíční mzdy, jedná-li se o domácnost se 2 členy, 
              • 1,2 násobek průměrné měsíční mzdy, jedná-li se o domácnost se 3 členy, 
              • 1,4 násobek průměrné měsíční mzdy, jedná-li se o domácnost se 4 členy, 
              • 1,5 násobek průměrné měsíční mzdy, jedná-li se o domácnost se 5 a více členy.

Žadatel prohlašuje, že on ani dospělé osoby jeho domácnosti má/mají – nemá/nemají2 uzavřenou nájemní smlouvu na nemovitost sloužící k bydlení byt. V případě, že je nájemní smlouva uzavřena je důvodem: 
………………………………………………………………………………………………………. 

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

Za účelem zpracování této žádosti včetně rozhodnutí o ní:
☐ 	Zprošťuji správce daně Městský úřad Horní Slavkov ve smyslu ustanovení § 52 zákona č. 280/2009 Sb., daňový řád, povinnosti mlčenlivosti ohledně údajů, které se mne týkají a to v rozsahu sdělení údajů o plnění mé daňové povinnosti u tohoto správce s tím, že získané informace nebudou poskytovány jiným subjektům než těm, které zpracovávají a rozhodují o této žádosti.*

V případě, více dospělých osob v domácnosti:
☐	Já,………………………………………. nar. ………………zprošťuji správce daně Městský úřad Horní Slavkov ve smyslu ustanovení § 52 zákona č. 280/2009 Sb., daňový řád, povinnosti mlčenlivosti ohledně údajů, které se mne týkají a to v rozsahu sdělení údajů o plnění mé daňové povinnosti u tohoto správce s tím, že získané informace nebudou poskytovány jiným subjektům než těm, které zpracovávají a rozhodují o této žádosti.*

Podpis…………………………………………

☐ 	Zprošťuji, za účelem zpracování této žádosti včetně rozhodnutí o ní, oprávněné úřední osoby správního orgánu Městský úřad Horní Slavkov, ve smyslu ustanovení § 15 odst. 3 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích, ve znění pozdějších předpisů, a to v rozsahu údajů, zda se žadatel o byt opakovaně nedopustil přestupku dle zákona č. 251/2016 Sb., zákona o některých přestupcích v ustanovení § 5 odst. 1 písm. d a § 7 odst. 1, bod 1-4 dva roky od pravomocného rozhodnutí o přestupku. Získané skutečnosti nebudou poskytovány jiným subjektům než těm, kteří zpracovávají a rozhodují o této  žádosti.

* Nezprostí - li žadatel/dospělí spolubydlící  povinnosti mlčenlivosti Městský úřad požádá si o doklady sám a přiloží je k žádosti. 

Městský úřad Horní Slavkov potvrzuje na základě souhlasu žadatele, že žadatel 

spáchal – nespáchal2

opakovaně přestupek dle zákona č. 251/2016 Sb., zákona o některých přestupcích v ustanovení § 5 odst. 1 písm. d a § 7 odst. 1, bod 1-4 dva roky od pravomocného rozhodnutí o přestupku

Datum:		Podpis:	

___________________________
2 Nehodící se škrtněte.

Městský úřad Horní Slavkov potvrzuje na základě souhlasu žadatele,  že žadatel nebo osoba  uvedené v odst.  1 a 2
má – nemá

vůči městu Horní Slavkov neuhrazené závazky po lhůtě splatnosti - místní poplatky a přestupky a údaje, zda jsou pravidelně spláceny nebo zda je vedeno řízení u soudu o jejich  neexistenci 

Datum:		Podpis:	
	
Datum:		Podpis:	

K přihlášce uchazeč doloží kopie těchto dokladů, ne starší 3 měsíců (nedoložení dokladů k Přihlášce nebrání její projednání, ale s ohledem  na  sledování  legitimních cílů města tj., hospodárnosti, zajištění veřejného pořádku, uspokojování potřeb občanů a plnění podmínek dotačního programu bude mít vliv při rozhodování o přidělení bytu): 

1)	*Doklad o tom, že nemá pohledávky vůči městu Horní Slavkov - místní poplatky, přestupky, popř., že tyto pohledávky pravidelně splácí nebo namítá jejich neexistenci u soudu.
2)	Doklad o skutečnosti, že nemá pohledávky vůči ČR u Celního úřadu a u příslušné zdravotní  pojišťovny (jejímž je pojištěncem) popř., že své pohledávky pravidelně splácí nebo namítá jejich neexistenci u soudu (Celní úřad pro Karlovarský kraj, Dubová 246/8, Karlovy Vary).
3)	*Doklad o tom, že se opakovaně nedopustil přestupku dle zákona č. 251/2016 Sb., zákona o některých přestupcích v ustanovení § 5 odst. 1 písm. d) a § 7 odst. 1, bod 1 - 4 dva roky od pravomocného rozhodnutí o přestupku.
4)	Doklad o tom, zda je v příslušné evidenci veden jako vlastník, podílový spoluvlastník bytového  domu, rodinného domu nebo bytu včetně osob v domácnosti, kteří mají v bytě bydlet. 
5)	Jste-li cizincem, doložíte povolení k trvalému pobytu na území ČR.
6)         Doklady o příjmech dle odstavce 6 přihlášky.
7)         Doklady pod bodem č. 1 - 3 dokládají i dospělé osoby v domácnosti žadatele. 

Informace o zpracování osobních údajů

Osobní údaje jsou zpracovány za účelem k případnému uzavření smlouvy a k plnění práv a povinností plynoucí z jejího uzavření (nájmu vstupního bytu) a nejsou poskytovány jinému subjektu než městu Horní Slavkov vyjma případů kontroly plnění podmínek poskytovatele dotace na výstavbu vstupního bytů