Příloha č. 1
Přihláška do výběru na přidělení bytu v Komunitním domě pro seniory
Adresa bytu a podlaží:		Zahradní 658, byt č. xx, Horní Slavkov, 357 31
Velikost bytu, umístění:		byt xxxx, xx m2x
Stav bytu:				bez balkonu, s výtahem
Nájemné vč. záloh na služby:	xxxx,- Kč
Jistota:					…….., Kč
Podmínky získání nájemní smlouvy: - převzetí bytu ve stavu, v jakém se nachází
Prohlídka bytu možná po předchozí telefonické dohodě na tel. č 722 974 280
Přihlášku je možné odevzdávat průběžně.
Žadatel:
Jméno: 	 Příjmení:	………………………………….	
Datum narození	
Trvalé bydliště: …………………………………………………………………..
Kontaktní adresa**:………………………………………………………………	
Telefon**:	
Počet osob žijících ve společné domácnosti:
Jméno a příjmení, datum narození
Další údaje o uchazeči:
Zde uveďte další údaje a okolnosti, které považujete za důležité (např. druh současného ubytování)
Prohlašuji, že	mám	/	nemám	uzavřenou nájemní smlouvu na
nemovitost sloužící k bydlení. Pokud ano, uveďte důvod, okolnost odůvodňující přidělení bytu, do kdy:

Za účelem zpracování této žádosti včetně rozhodnutí o ní:
□	zprošťuji správce daně Městský úřad Horní Slavkov ve smyslu ustanovení § 52 zákona č. 280/2009 Sb., daňový řád povinnosti mlčenlivosti ohledně údajů, které se mne týkají a to v rozsahu sdělení údajů o plnění mé daňové povinnosti u tohoto správce s tím, že získané informace nebudou poskytovány jiným subjektům než těm, které zpracovávají a rozhodují o této žádosti.*
□	zprošťuji, za účelem zpracování této žádosti včetně rozhodnutí o ní, oprávněné úřední osoby správního orgánu Městský úřad Horní Slavkov ve smyslu ustanovení § 15 odst. 3 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád povinnosti mlčenlivosti ve věci vedených přestupkových řízení ve smyslu zákona č. 250/2016 Sb., o odpovědnosti za přestupky a řízení o nich a zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích a to v rozsahu údajů, zda jsem se opakovaně nedopustil přestupku dle zákona č. 251/2016 Sb., zákona o některých přestupcích v ustanovení § 5 odst. 1 písm. d) a § 7 odst. 1, bod 1 - 4 dva roky od pravomocného rozhodnutí o přestupku.*
* V případě, že nebudete souhlasit se zproštěním Městského úřadu Horní Slavkov k vydání údajů podle daňového řádu nebo ve věcech přestupkového řízení doklad vyžádáte osobně u odboru správního a vnitřních věcí městského úřadu.
Informace o zpracování osobních údajů:
Osobní údaje jsou zpracovávány za účelem provedení opatření k přijetí smlouvy, k případnému jejímu uzavření a plnění práv a povinností z uzavřené smlouvy (nájem bytu).

Podpis:

**nepovinný osobní údaj. Uvedením žadatel dává souhlas (telefonní číslo, emailová adresa) po dobu zpracování/rozhodnutí o žádosti popř. trvání nájemního vztahu (souhlas lze i odvolat).
Datum:
K přihlášce uchazeč doloží kopie těchto dokladů, ne starší 3 měsíců (nedoložení dokladů k Přihlášce nebrání její projednání, ale s ohledem na sledování legitimních cílů města tj., hospodárnosti, zajištění veřejného pořádku a uspokojování potřeb občanů bude mít vliv při rozhodování o přidělení bytu):
1)	Doklad o tom, že nemá pohledávky vůči městu Horní Slavkov (např. nájemné, místní poplatky), popř., že své pohledávky pravidelně splácí nebo namítá jejich neexistenci u soudu (v případě zproštění mlčenlivosti viz shora vyžádá si MěÚ).
2)	Doklad o skutečnosti, že nemá pohledávky vůči ČR u Celního úřadu a u příslušné zdravotní pojišťovny (jejímž je pojištěncem) popř., že své pohledávky pravidelně splácí nebo namítá jejich neexistenci u soudu (Celní úřad pro Karlovarský kraj, Dubová 246/8, Karlovy Vary).*
3)	Doklad o tom, že se opakovaně nedopustil přestupku dle zákona č. 251/2016 Sb., zákona o některých přestupcích v ustanovení § 5 odst. 1 písm. d) a § 7 odst. 1, bod 1 - 4 dva roky od pravomocného rozhodnutí o přestupku.*
4)	Nemá k datu uzavření smlouvy ve vlastnictví ani podílovém spoluvlastnictví bytový dům, rodinný dům nebo byt a nemá ani družstevní podíl v bytovém družstvu. Tuto podmínku musí splnit i další členové domácnosti, kteří mají v bytě bydlet.

5)	Doklad o tom, že jeho průměrný čistý měsíční příjem v období 12 kalendářních měsíců před uzavřením nájemní smlouvy nepřesáhl 1,0 násobek průměrné měsíční mzdy v případě 1 členné domácnosti nebo 1,2 násobek v případě 2 členné domácnosti.
6)	Jste-li cizincem, doložíte povolení k trvalému pobytu na území ČR.
Vyplní MěÚ Horní Slavkov v případě souhlasu se zproštěním žadatelem:
Vyjádření finančního odboru:
Žadatel je / není dlužníkem na nájemném a pravidelně splácí / nesplácí (v případě,
že je dlužníkem popř., zda uplatnil neplatnost pohledávky u soudu) žadatel/ je / není dlužníkem města Horní Slavkov a pravidelně splácí / nesplácí
(v případě, že je dlužníkem popř., zda uplatnil neplatnost pohledávky u soudu)
Datum a podpis pracovníka finančního odboru MěÚ	
Vyjádření odboru správního a vnitřních věcí: žadatel se dopustil / nedopustil opakovaně přestupku dle zákona č. 251/2016 Sb., zákona o některých přestupcích ve znění pozdějších předpisů v ustanovení § 5 odst. 1 písm. d) a § 7 odst. 1, bod 1 - 4 dva roky od pravomocného rozhodnutí o přestupku.
Datum a podpis pracovníka odboru správního a vnitřních věcí MěÚ