Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Města Horní Slavkov
účelová dotace na konkrétní akci
Vyplní žadatel – fyzická osoba:
Jméno, příjmení, titul:		
Datum narození:		
Trvalý pobyt:		
Telefon / e-mail:		
Korespondenční adresa:		
Bankovní účet:		

Vyplní žadatel – právnická osoba:
Právnická osoba	
Název/obchodní jméno:		
IČ:		
Sídlo:		
Telefon / e-mail:		
Korespondenční adresa:		
Bankovní účet:		
Osoba zastupující právnickou osobu	
Jméno, příjmení, titul:		
Datum narození:		
Trvalý pobyt:		
Právní důvod zastoupení:		
Osoby s podílem v žadateli	
Název/obchodní jméno, sídlo, IČ		
Osoby, v nichž má žadatel přímý podíl	
Název/obchodní jméno, sídlo, IČ, výše podílu		

Název akce		
Stručný popis 	

	
Termín konání akce		
Místo konání akce		

Rozpočet akce
Příjmy (Kč)	Výdaje (Kč)	
Vstupné, startovné		Materiál		
Sponzorské dary		Služby		
Jiné příspěvky		Doprava, cestovné, ubytování		
Vlastní zdroje		Odměny 		
Ostatní		Startovné, vstupné		
		Ostatní		
CELKEM		CELKEM		

Požadovaná výše příspěvku: ............................................... Kč

Souhlas se zpracováním osobních údajů
V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, souhlasím se zpracováním osobních údajů zpracovatelem těchto údajů Městem Horní Slavkov v souvislosti se zpracováním žádosti o poskytnutí dotace z rozpočtu Města Horní Slavkov.

V Horním Slavkově dne 		................................................... 

Podpis osoby zastupující žadatele 	....................................................