Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Města Horní Slavkov
neúčelová dotace na celoroční činnost
Vyplní žadatel – fyzická osoba:
Jméno, příjmení, titul:		
Datum narození:		
Trvalý pobyt:		
Telefon / e-mail:		
Korespondenční adresa:		
Bankovní účet:		

Vyplní žadatel – právnická osoba:
Právnická osoba	
Název/obchodní jméno:		
IČ:		
Sídlo:		
Telefon / e-mail:		
Korespondenční adresa:		
Bankovní účet:		
Osoba zastupující právnickou osobu	
Jméno, příjmení, titul:		
Datum narození:		
Trvalý pobyt:		
Právní důvod zastoupení:		
Osoby s podílem v žadateli	
Název/obchodní jméno, sídlo, IČ		
Osoby, v nichž má žadatel přímý podíl	
Název/obchodní jméno, sídlo, IČ, výše podílu		

1.	Příspěvek je požadován pro zajištění celoroční činnosti žadatele v roce ................. v oblasti ......................................................................................... dle čl. I Pravidel pro poskytování dotací z rozpočtu města Horní Slavkov.
2.	Charakteristika činnosti dle čl. V, odst. 3 (možno uvést v samostatné příloze).

3.	Rozpočet na roční činnost
Příjmy (Kč)	Výdaje (Kč)	
Příspěvky členů		Materiál		
Vstupné		Nájmy		
Sponzorské dary		Provozní náklady (energie)		
Jiné příspěvky a dotace		Služby		
Vlastní zdroje		Opravy		
Ostatní		Ostatní		
CELKEM		CELKEM		

4.	Požadovaná výše příspěvku: ............................................... Kč

Souhlas se zpracováním osobních údajů
V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, souhlasím se zpracováním osobních údajů zpracovatelem těchto údajů Městem Horní Slavkov v souvislosti se zpracováním žádosti o poskytnutí dotace z rozpočtu Města Horní Slavkov.

V Horním Slavkově dne 		................................................... 

Podpis osoby zastupující žadatele 	....................................................